Dienstmededeling: deze blogpost was een moeilijke evenwichtsoefening om te schrijven. Ik wil nu al meegeven dat ik a) mentale problemen heel belangrijk vind, b) vind dat we er aandacht voor moeten hebben, maar ook c) dat we een brede blik moeten blijven houden. En dat laatste hadden Esther Yao en collega’s alvast. Ze keken namelijk of het adagium “Baat het niet, dan schaadt het niet” ook opgaat voor programma’s rond mentale gezondheid op school. Wat blijkt? Misschien minder goed dan we zouden hopen.

Er is de voorbije jaren terecht veel aandacht gekomen voor de mentale gezondheid van jongeren. Enkele van de mogelijke antwoorden hierop zijn programma’s die op school kunnen worden aangeboden, een trend die we wereldwijd zien. Soms gaat het dan over mindfulness, maar er zijn ook voorbeelden van cognitieve gedragstherapie, sociaal-emotioneel leren, positieve psychologie of simpelweg meer kennis over mentale gezondheid. En vaak zijn die programma’s universeel. Dit betekent dat ze worden aangeboden aan alle leerlingen in een klas of school, ongeacht of die leerlingen mentale problemen ervaren. Dat laatste blijkt een belangrijk element om mee te nemen.

Want… wat als zo’n programma sommige leerlingen helpt, bij veel leerlingen weinig doet, maar bij een kleine groep de situatie net erger zou maken?

58 studies

In hun scoping review bekeken Yao en collega’s in het Journal of Adolescent Health dus net die vraag. De onderzoekers verzamelden 58 studies, gepubliceerd tussen 2019 en 2024 (dus COVID-periode incluis, bedacht ik direct), naar dergelijke universele programma’s rond mentale gezondheid voor adolescenten. Samen ging het om in totaal meer dan 36.000 jongeren in de interventiegroepen. De programma’s waren zeer uiteenlopend, met mental-health literacy en mindfulness als de meest voorkomende vormen.

Oja, voor ik verder ga, dit is een scoping review en geen meta-analyse. De onderzoekers berekenen dus niet één gemiddeld effect van deze verschillende interventies. Ze proberen in kaart te brengen welke mogelijke negatieve gevolgen in het bestaande onderzoek worden gevonden.

En wat blijkt? Van de 58 onderzochte studies rapporteerden er 17, of 29 procent, minstens één mogelijke vorm van schade. In negen van de 58 studies, 16 procent dus, was er voor de volledig onderzochte groep een statistisch significante verslechtering op minstens één uitkomstmaat.

Maar concludeer dus niet dat 29 procent van de jongeren schade ondervindt door lessen over mentale gezondheid.  Het gaat om 29 procent van de onderzoeken waarin minstens één mogelijk negatief effect werd gevonden. Bovendien betekent een verslechtering tijdens een interventie nog niet noodzakelijk dat die interventie de oorzaak was. Jongeren kunnen zich bijvoorbeeld tijdens een schooljaar slechter gaan voelen om allerlei andere redenen. Net daarom zijn controlegroepen zo belangrijk, en de onderzoekers merkten bijvoorbeeld dat soms ook de controlegroep achteruit ging! Daarom spreek ze dan ook bewust over potential harms.

Gemiddelden kunnen iets verbergen

Slechts 21 van de 58 studies onderzochten afzonderlijk of bepaalde groepen leerlingen anders reageerden. Zes van die 21 studies, of 29 procent, vonden bij minstens één subgroep een significante verslechtering. Zo levert een studie van Therriault en collega’s een bijzonder opvallend voorbeeld. Deze onderzoekers onderscheidden leerlingen op basis van de problemen die ze vooraf ervoeren. De groep die bij aanvang weinig problemen had, ging na de interventie achteruit op alle veertien onderzochte uitkomsten. De middengroep verslechterde op drie van de veertien uitkomsten. Maar nu komt het: de jongeren die vooraf veel problemen hadden, verbeterden op alle veertien uitkomsten. Je merkt het probleem? Wat goed is voor de een, komt met een prijs voor de anderen.

Maar opgelet, dat is natuurlijk één studie en zeker geen algemene wet die ze in elk onderzoek terugvonden. Het illustreert wel een probleem met dergelijke universele interventies. Een programma kan nuttig zijn voor jongeren die hulp nodig hebben, terwijl hetzelfde programma voor jongeren die goed functioneren weinig toevoegt of mogelijk zelfs ongewenste gevolgen heeft.

Hetzelfde geldt ook voor klinisch betekenisvolle achteruitgang bij individuele leerlingen. Slechts drie studies onderzochten dit expliciet en alle drie vonden ze een groep leerlingen die betekenisvol achteruitging. Maar opnieuw is voorzichtigheid nodig: in slechts één studie was het aandeel leerlingen dat achteruitging groter in de interventiegroep dan in de controlegroep. In een andere studie was het zelfs kleiner dan in de controlegroep. Ik herhaal: we weten dus nog lang niet altijd of de interventie de oorzaak is.

Misschien kijken we ook niet goed genoeg

De belangrijkste bedoeling van deze reviewstudie is niet om paniek te zaaien, maar Yao en co kaarten wel een belangrijk wetenschappelijk probleem aan met belangrijke maatschappelijke gevolgen: geen enkele van de 58 studies was vooraf ontworpen om mogelijke schade te onderzoeken of had vooraf vastgelegde uitkomstmaten voor schade.

Besef goed wat hierboven staat. We voeren interventies uit rond de mentale gezondheid van duizenden jongeren, maar bij het onderzoek ernaar stellen we blijkbaar vooral de vraag of ze werken. Veel minder systematisch vragen we of ze misschien ook ongewenste gevolgen kunnen hebben, terwijl die er wel degelijk kunnen zijn!

Een mooi voorbeeld komt overigens uit België. In een onderzoek naar een mindfulnessinterventie vroegen de onderzoekers de deelnemers om positieve en negatieve aspecten van de interventie te beschrijven. Van de 95 jongeren in de interventiegroep vermeldden er 22 onaangename ervaringen. Ze beschreven bijvoorbeeld dat ze zich bewuster werden van negatieve gedachten en onaangename lichamelijke ervaringen, of meer stress, angst en verdriet ervoeren. Opvallend genoeg liet de gewone kwantitatieve analyse in die studie dan weer geen significante verslechtering zien. Het is een oude regel, maar die klopt hier dan weer wel: wat je meet, bepaalt mee wat je vindt.

Hoe zou zo’n programma schade kunnen veroorzaken?

Ik kan hier ontnuchterend kort over zijn: daarover weten we nog veel minder. In de literatuur vinden de onderzoekers verschillende mogelijke mechanismen. Zo kan een interventie jongeren bijvoorbeeld sterker op hun gedachten en gevoelens laten letten, iets wat ik me zelf herinner uit een onderzoek naar mindfulness. Daardoor kunnen ze meer gaan piekeren of normale, tijdelijke negatieve gevoelens gaan interpreteren als signalen van een psychisch probleem. Verder wordt er ook gesproken over een mogelijk hopelessness effect: wat gebeurt er wanneer je een programma krijgt dat zou moeten helpen, maar je je daarna nog steeds slecht voelt? Ook er is een mogelijk spoiling effect, waarbij jongeren die later hulp nodig hebben het gevoel kunnen krijgen dat ze zoiets al geprobeerd hebben en dat het toch niet werkt.

Dit is vooral gebaseerd op literatuur, niet op wat de onderzoekers vonden in de 58 studies.  Ze vonden wel relatief vaker een significante achteruitgang bij cognitieve gedragstherapie en mindfulness. Ook hier is voorzichtigheid geboden. De studies naar deze interventies bleken vaak methodologisch sterker, waardoor ze negatieve effecten mogelijk gewoon beter konden detecteren. Tegelijk wijzen de auteurs erop dat juist deze interventies leerlingen rechtstreeks laten werken met moeilijke gedachten en gevoelens, terwijl bijvoorbeeld mental-health literacy of sociaal-emotioneel leren vaker draait om het verwerven van kennis en vaardigheden.

Dus stoppen met mentale gezondheid op school?

Nu begrijp je mijn dienstmededeling in het begin wellicht al helemaal. Het antwoord is volgens mij: nee. Dat zou een conclusie zijn die dit onderzoek niet ondersteunt. De review gaat bovendien bewust op zoek naar mogelijke schade en moet dus gelezen worden naast onderzoek naar positieve en nul-effecten. De auteurs noemen zelf verschillende beperkingen. Er zijn bijvoorbeeld weinig studies met degelijke langetermijnmetingen. Een deel van het onderzoek vond plaats tijdens de uitzonderlijke COVID-periode. En de review gaat alleen over fysieke, universele programma’s.

Maar de omgekeerde conclusie, dat zulke programma’s goed bedoeld zijn en daarom weinig kwaad kunnen, lijkt me na deze review dus evenmin houdbaar.